Birth preferences Step 1 of 11 – Osobní informace 9% Jemne Zrozeni birth preferences were created to help you think about the issues that are important to discuss with your birthing team. Whether you prefer natural childbirth without medical intervention or medically assisted (epidural) delivery, these birth preferences are a great tool that will help you to give birth as you wish. The questionnaire offers many options, but don’t worry. Careful consideration of all key aspects will strengthen you and help you prepare for better communication with your birth team. Your midwife or doula will help you write the most important points of your final document. Good birth preferences (birth plan) should not be more than 2 pages long, it should be case-sensitive and easy to read. Make sure you have enough copies to submit your personal birth preferences to your doctor, midwife, doula, nurse, hospital, family, or friends who will help and support you. Now relax, get a cup of tea and slowly walk yourself through these birth preferences. Warning: You will be asked to submit your email address so we can send you your personal birth preferences via email. After submitting the questionnaire, you will also be able to download your birth preferences in PDF, so be sure to go to the bottom of the page. If your email doesn’t get to your inbox, please check your SPAM folder. Personal informationE-mail* Full name* First name Surname Partners nameEstimated due date*Adress Street City/Town ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country MidwifeDoulaObstetricianPhotographerFriend / birth partnerOther birth partnerPlace of birth In hospital Birth centre Home Other Hospital name In pregnancy If possible, I would like to discuss the possibility of home birth I believe that my attending obstetrician will discuss with me all matters that are directly related to childbirth before proposing to depart from my birth preferences Length of pregnancy If me and the baby are healthy, I would like to wait with artificial induction for at least 10 to 14 days after my estimated due date If I and my baby are healthy, I wish there were no time limits set to my pregnancy length I would like to discuss the artificial induction before a given induction date If it happens that me and my baby will be fine, I will prefer natural birth from artificial induction of labour It is important for me that the doctor first obtains my consent before performing a sweep during routine vaginal examination Vyšetření v těhotenství Upřednostňuji, aby mi nebyla prováděna žádná vaginální vyšetření Ráda bych podstoupila pouze jedno vaginální vyšetření v době před porodem Upřednostňuji minimální provádění vnitřních vaginálních vyšetření Preferuji podstoupit omezený počet ultrazvukových vyšetření v období těhotenství Upřednostňuji 2 ultrazvuková vyšetření v průběhu těhotenství. Jedno kolem 20 týdne pro zjištění vrozených vad miminka a druhé kolem 30 týdne pro určení polohy placenty Upřednostňuji neprovádění ultrazvukových vyšetření v průběhu mého těhotenství Preferuji nepodstupovat test na těhotenskou cukrovku Plánuji podstoupit test na těhotenskou cukrovku Neplánuji podstoupit test na GBS Preferuji podstoupit test na GBS Témata k prostudování Vyvolání poroduMé možnosti Stimulace bradavek Chůze Bylinky Klystýr Ricínový olej Chiropraxe Akupunktura Pohlavní styk Hamiltonův hmat Prostaglandiny (tableta, gel) Oxytocin Protržení vaku blan V případě, že mi voda praskne před začátkem porodu samovolně bych si přála Počkat 12 hodin před vyvoláním porodu Počkat 24 hodin před vyvoláním porodu Počkat na samovolné spuštění porodu a zkonzultovat alternativní způsoby prevence a monitorování za účelem vyloučení případné infekce Mluvit se svým lékařem o alternativách postupu (jako jsou podání antibiotik) Témata k prostudování ProstředíPřítomné osoby Chtěla bych, aby po příjezdu do nemocnice byl můj partner po celou dobu se mnou Preferuji rodit pouze v přítomnosti PA a mého doprovodu Upřednostňuji rodit v přítomnosti lékaře a mého doprovodu Ráda bych, aby nebyli přítomni praktikanti ani studenti Praktikanti nebo studenti mohou být přítomni mému porodu Dávám přednost Domací prostředí Porodní pokoj Pokoj se sprchou Pokoj s vanou Porodní vana/bazén Porodní sál Porodní postel Porodní míč Pokoj se závěsným podpůrným systémem Sedací pytel/vak/žíněnka Porodní stolička Atmosféra v místnosti Ráda bych tlumené světlo Prosím, aby lidé, kteří do pokoje vstoupí, mluvili tiše Preferuji maximální soukromí v průběhu porodu Plánuji poslouchat hudbu Plánuji používat difuzér Chtěla bych mít možnost v pokoji navodit domácí prostředí Plánuji si přinést vlastní jemné osvětlení Ráda bych během porodu měla sluchátka Chtěla bych, aby porod byl fotografován Chtěla bych, aby porod byl natočen/nahráván. Chtěla bych mít své brýle či kontaktní čočky, pokud nebude z lékařského hlediska nutné je sundat Ostatní Plánuji jíst a pít v průběhu porodu Byla bych ráda, aby v místnosti, kde budu rodit bylo dostatečné teplo (cca 25 stupňů) Plánuji mít na sobě nemocniční oblečení Preferuji na sobě mít své vlastní oblečení během porodu Chtěla bych mít naprostou volnost pohybu Preferuji, aby mi byla změna polohy doporučena a abych byla nabádána k různým polohám v průběhu porodu Plánuji nechat si napíchnout preventivně kanylu Prosím nenabízejte mi preventivní napíchnutí kanyly Chtěla bych prodiskutovat možnost podání antibiotik v případě pozitivního GBS Neplánuji nechat si podat antibiotika v případě pozitivního GBS nebo v případě, že test nebyl proveden Témata k prostudování Možnosti úlevy Prosím, aby mi byly nabídnuty léky proti bolesti, pouze pokud o ně požádám Ráda bych, aby se o lécích přede mnou nemluvilo Prosím o možnost prodiskutování možností pro úlevu od bolesti, co nejdříve to bude možné Ocenila bych, aby mi po lékařském doporučení ohledně úlevy od bolesti byl poskytnut čas a soukromí k probrání konkrétních metod a léků s mým partnerem – doprovodem. Mé možnosti Dýchací techniky Metody pro rozptýlení Hypnoporod Aromaterapie Homeopatie Akupresura Akupunktura Masáž Metoda vizuální představivosti (vizualizace) Terapie barvami Hluboká (či vedená) relaxace Meditace Afirmace Zpěv Tanec Voda/vana/sprcha TENS machine Epidurál Opiátové léky Narkotika Ostatní V ideálním případě si během porodu přeji mít možnost chodit a hýbat se tak, jak mi to bude příjemné Ráda bych cítila, že mám při porodu možnost se volně projevovat jakýmikoli zvuky jako je křičení, bručení či sténání Dohlédněte prosím, aby při porodu byly dveře vždy zavřené Prosím vcházejte do místnosti s ohledem na atmosféru porodu Při vcházení do místnosti prosím vždy lehce zaklepejte Témata k prostudování Monitorování Preferuji být monitorována Preferuji nebýt monitorována Volím tento postup Monitorování doplerem každých 15 minut Preferuji rutinní, intervalové monitorování miminka – pásy (každé 2 hodiny na 20 minut) Preferuji monitorování miminka každé 4 hodiny Chtěla bych nepřetržité monitorování miminka – pásy Monitorování s většími přestávkami, než je běžné Intervaly monitoringu bych ráda stanovila se svou PA/lékařem s ohledem na průběh porodu V průběhu porodu si přeji pravidelné vaginální vyšetření prováděné stejnou PA V průběhu porodu si přeji pravidelné vaginální vyšetření prováděné lékařem Preferuji vaginální vyšetření si v průběhu porodu omezit na minimum Soulasím se vstupním vaginálním vyšetřením Preferuji nepodstupovat žádné vstupní vaginální vyšetření Preferuji nepodstupovat v průběhu porodu žádné vaginální vyšetření Témata k prostudování Druhá doba porodníRutinní předporodní intervence Požádám o klystýr, pokud budu mít pocit, že ho potřebuji Chtěla bych dostat klystýr, než budu přijata na sál/pokoj Nepřeji si být rutinně oholena Ráda bych podstoupila rutinní holení Prosím použijte monitorování dopplerem každých 5 minut Preferuji nepřetržité napojení na pásy Preferuji nebýt monitorována Délka druhé doby porodní Pokud budeme já i miminko zdravé, přeji si, aby nebyla kladena žádná časová omezení na délku tlačení Pokud se snažím tlačit již několik hodin, jsem v druhé době porodní otevřená lékařskému zásahu Poloha při porodu Podřep Klasická poloha na zádech V polosedě na posteli V sedě na porodní stoličce Na všech čtyřech Na toaletě Vzpřímený postoj Vleže na boku V pokleku Cokoliv co v daný okamžik budu považovat za správné Péče o hráz Přeji si, aby mi byla nastřižena hráz Nepřeji si, aby mi byla nastřižena hráz Pokud budu potřebovat nastřižení, dám přednost natržení tlakem Použijte teplé obklady Použijte olej Aplikujte masáž hráze V případě použití vexu si nepřeji nástřih hráze V případě použití vexu prosím proveďte nástřih hráze Preferuji přirozené natržení Použijte prosím lokální anestetikum pro šití hráze Pokud nenastane kritická situace, nepřeji si mít nohy ve třmenech ani při šití hráze Porod miminka Je pro mě důležité, abych mohla tlačit instinktivně. Nepřeji si, aby mi někdo říkal, kdy a jak mám tlačit. Prosím, řekněte mi, kdy mám tlačit. Ocením v této chvíli podporu a navigaci. Chtěla bych, aby v době porodu byla světla utlumená nebo pokud porod nastane v denní době, aby do pokoje pronikalo pouze světlo zvenku Povzbuzujte mě, abych zhluboka dýchala, až se objeví hlavička miminka ve vagíně Prosím o naprosté ticho, plánuji se ponořit do sebe a dítě vědomě navigovat ven Nepřeji si, aby na mě a na mé dítě nikdo v této fázi sahal Plánuji si rodící se hlavičku přidržovat sama a koordinovat její cestu ven Pokud to bude možné, dovolte, aby ramínka a tělíčko mého miminka prošly ven samy spontánně a přirozeně Nepřeji si, aby mi kdokoli v průběhu porodu tlačil na břicho Ráda bych porod sledovala pomocí zrcadla Až se miminko narodí, chtěla bych ho sama chytit a položit si ho na břicho Chtěla bych, aby můj partner mohl chytit miminko Chtěla bych, aby PA-doktor chytil miminko Přála bych si, aby bylo v pokoji naprosté ticho, až se miminko narodí Chtěla bych, aby miminko slyšelo naše hlasy jako první Bezprostředně po porodu Přeji si, aby mi miminko bylo bezprostředně po porodu položeno na břicho a přikryto teplou dekou Prosím, aby mi miminko nebylo odebráno. APGAR skóre se může provést na mém těle Souhlasím s odnesením miminka na vyšetřovací stůl Prosím nechejte nás s miminkem o samotě po dobu alespoň 1 hodiny Plánuji kojit a chtěla bych využít techniky doplazení se k prsu – sampřisátí Kojit neplánuji a chtěla bych prodiskutovat možnosti výživy miminka Prosím, aby byly veškeré rutinní procedury odloženy, dokud se s miminkem dostatečně neseznámím a nenakrmím ho V případě nutnosti ošetření miminka mimo mé tělo, ráda bych, aby toto proběhlo v přítomnosti otce nebo mého doprovodu Prosím o detailní vysvětlení každé procedury a vyčkání na souhlas můj nebo mého partnera Přeji si miminko rutinně odsát Nepřeji si miminko rutinně odsát Témata k prostudování Třetí doba porodníDotepání pupeční šňůry Počkejte prosím, až pupeční šňůra přestane pulzovat, než ji zasvorkujete – min 3 minuty Počkejte prosím, až pupeční šňůra přestane pulzovat, než ji zasvorkujete – min 15 minut Nepřeji si pupeční šňůru nechat pulzovat Přeji si, aby pupeční šňůra do porodu placenty nebyla zasvorkována nebo přestřižena Nechte prosím mého partnera přestřihnout pupeční šňůru Pupeční šňůru si přestřihnu sama – můj doprovod Chtěla bych uchovat pupečníkovou krev mého miminka a ráda bych, aby opatření pro odběr byla učiněna ještě před porodem Porod placenty Chtěla bych, aby porod placenty proběhl přirozeně bez použití oxytocinu a/nebo kontrolované trakce pupeční šňůry Chtěla bych, aby mi po porodu placenty byl podán oxytocin Ráda bych, aby mi po porodu placenty byl podán oxytocin, pouze pokud se objeví známky silného krvácení V případě, že bude podání oxytocinu nezbytné, prosím upozorněte mě předem Chtěla bych mít možnost odnést si placentu domů Témata k prostudování Císařský řezV průběhu operace Pokud císařský řez nebude nezbytně nutný, poskytněte prosím mně a mému partnerovi čas a soukromí na rozmyšlenou, než nás požádáte o písemný souhlas Pokud je to možné, proberte se mnou prosím možnosti anestézie V ideálním případě bych v průběhu celého zákroku chtěla zůstat při vědomí Můj partner bude přítomen po celou dobu císařského řezu Prosím, aby se mnou lékař probral, co mohu očekávat bezprostředně po císařském řezu Respektuje prosím mé přání, aby bylo během operace ticho (nekonverzujte s ostatními lékaři v místnosti) Preferuji, aby v průběhu operace hrála na sále příjemná hudba Prosím vytahujte miminko ven šetrně a pomalu Chtěla bych, aby byla krev miminka z pupeční šňůry co nejšetrněji natlačena k tělu miminka (tzv.milking) Preferuji, aby byl dodržen standard 2 – 3 minutového dotepání pupeční šňůry. Chtěla bych lotosový porod a proto prosím pupeční šňůru nechejte s placentou spojenou a nestříhejte ji ani nesvorkujte. Chtěla bych, aby mi miminko bylo ukázáno bezprostředně po porodu Jakmile to bude možné, chtěla bych být na porodním sále v kontaktu s miminkem Přeji si mít volnou ruku, abych se mohla miminka dotýkat Bezprostředně po porodu Rádi bychom měli možnost fotografovat či natáčet porod Pokud bude miminko zdravé, chtěla bych ho bezprostředně po porodu držet v náručí a nakojit Plánuji kojit a chtěla bych zkusit nechat miminko se k prsu doplazit Kojit neplánuji a proto prosím o konzultaci o možnostech výživy pro miminko Věnujte prosím během mého zotavování zvláštní pozornost kojení. Možná budu po operaci potřebovat pomoc s kojením miminka Chtěla bych podepsat jakýkoli dokument (revers), který mi umožní být s miminkem v průběhu mého zotavování Chtěla bych, aby můj partner měl možnost být s miminkem v neustálém kontaktu (chování v náručí, těsný tělesný kontakt apod.) dokud nebudu schopná si jej vzít k sobě Chtěla bych, aby o mé miminko bylo postaráno po dobu mého zotavování Placentu si plánujeme odnést sebou Pooperační období Chtěla bych, aby mi po mém zotavení byl sundán katétr a infuze, co nejdříve to bude možné Prosím, aby se mnou lékař probral možnosti pooperačních léků proti bolesti před či bezprostředně po císařském řezu Témata k prostudování Poporodní procedury V případě nutnosti ošetření dítěte bych ráda, aby můj partner mohl být s miminkem po celou dobu Chtěla bych, aby běžné poporodní procedury byly odloženy, dokud nebude miminko nakojeno a adaptováno na nové prostředí Chtěla bych, aby veškeré rutinní poporodní procedury byly prováděny v mé přítomnosti Chtěla bych, aby veškeré rutinní poporodní procedury byly vykonány okamžitě po porodu Vykapání očí Chtěla bych, aby miminku byly okamžitě po porodu podány oční kapky Chtěla bych odložit podání očních kapek miminku, dokud nebude nakojeno a já připravená se rozhodnout Prosím, nepodávejte mému miminku oční kapky. Vitamin K a koupání Chtěla bych, aby bezprostředně po porodu byl miminku injekčně podán vitamín K, jak je běžná praxe Chtěla bych odložit rutinní podání vitamínu K mému miminku na dobu jedné hodiny od porodu, než bude mé miminko nakojeno Chtěla bych, aby miminku byl podán vitamín K pouze orálně (do úst) Prosím, nepodávejte mému miminku vitamín K Prosím, vykoupejte miminko až poté, co jsme si vytvořili pouto Prosím, nekoupejte mé miminko Rádi bychom naše miminko poprvé vykoupali za použití vlastních netoxických dětských přípravků Kojení a výživa Přeji si své miminko výhradně kojit Přeji si, aby miminko bylo krmeno výhradně umělou výživou Ráda bych kombinovala kojení a umělou výživu Prosím o odbornou radu ohledně kojení a umělé výživy Chtěla bych se co nejdříve sejít s laktační poradkyní, aby mi doporučila jak postupovat Prosím nedávejte mému miminku dudlík Neplánuji používat kloboučky Prosím nedávejte mému miminku cukrovou vodu Rooming in Plánuji být v jedné místnosti s miminkem po celou dobu mého pobytu Ráda bych byla s miminkem v jedné místnosti až poté, co budu mít čas si odpočinout Plánuji částečný pobyt v jedné místnosti. Přeji si, aby miminko bylo v noci postaráno a já se mohla vyspat Kompletní péče o miminko: Chtěla bych, aby o miminko bylo zcela postaráno a bylo mi nošeno pouze na kojení V případě předčasného porodu Chtěla bych kojit či odsávat své mléko pro miminko Neplánuji kojit ani odsávat své mléko Chtěla bych být v tělesném kontaktu s miminkem, co nejvíce to bude možné (klokánkování) Přeji si mít v nemocnici pokoj po dobu, co zde bude moje miminko Plánuji miminko pravidelně navštěvovat Témata k prostudování Pobyt v nemocnici Co nejkratší Co nejdelší Ambulantní porod Preferuji soukromý pokoj Chtěla bych, aby můj partner po celou dobu mého pobytu v nemocnici mohl strávit se mnou Chtěla bych, aby mě moje ostatní děti (bez ohledu na věk) směly navštěvovat na tak dlouho, jak si budou přát či jak jim to dovolí nemocniční řád Chtěla bych, aby mé návštěvy směly zůstat tak dlouho, jak si budou přát Přeji si mít během svého pobytu v nemocni soukromí a aby návštěvy byly časově omezené Témata k prostudování